การขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ เพื่อไปรักษาต่อ

หลักฐานประกอบ

  1. ผู้ป่วยขอด้วยตนเอง
    1. สำเนาบัตรประชาชนพร้อมลายเซ็นจริง 1 ฉบับ
  2. ผู้แทนโดยชอบธรรม (ญาติสายตรงของผู้ป่วย ได้แก่ บิดา/มารดา/ บุตร) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้ป่วย เป็นผู้ขอ
    1. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย 1 ฉบับ
    2. สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ 1 ฉบับ
    3. หนังสือมอบอำนาจจากผู้ป่วย 1 ฉบับ
  3. กรณีผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี (บิดาหรือมารดาเป็นผู้ขอ)
    1. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยเด็ก 1 ฉบับ
    2. สำเนาสูติบัตร 1 ฉบับ
    3. สำเนาบัตรประชาชนของบิดาหรือมารดา 1 ฉบับ
  4. กรณีผู้ป่วยเสียชีวิต ให้ผู้แทนโดยชอบธรรม(ญาติสายตรงของผู้ป่วย ได้แก่ บิดา/ มารดา/ บุตร) เป็นผู้ขอเอกสารเท่านั้น
    1. บัตรประชาชนผู้ป่วย
    2. สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ 1 ฉบับ
    3. ใบมรณบัตร
    4. สูติบัตรหรือทะเบียนสมรสที่แสดงความสัมพันธ์กับผู้ป่วย

การขอสำเนาเอกสารทางการแพทย์ เพื่อยื่นบริษัทประกันชีวิต

หลักฐานประกอบ

  1. ผู้ป่วยขอด้วยตนเอง
    1. สำเนาบัตรประชาชนพร้อมลายเซ็นจริง 1 ฉบับ
    2. แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต
  2. ผู้แทนโดยชอบธรรม (ญาติสายตรงของผู้ป่วย ได้แก่ บิดา/มารดา/ บุตร) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมายจากผู้ป่วย เป็นผู้ขอ
    1. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย 1 ฉบับ
    2. สำเนาบัตรประชาชนผู้ขอ 1 ฉบับ
    3. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลการรักษา
    4. แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต
  3. กรณีผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี (บิดาหรือมารดาเป็นผู้ขอ)
    1. สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วยเด็ก 1 ฉบับ
    2. สำเนาสูติบัตร 1 ฉบับ
    3. สำเนาทะเบียนบ้านของบุตร 1 ฉบับ
    4. สำเนาบัตรประชาชนของบิดาหรือมารดา 1 ฉบับ
    5. หนังสือยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลการรักษา
    6. แบบฟอร์มจากบริษัทประกันชีวิต

หมายเหตุ

  • สำเนาเอกสารทุกฉบับ กรุณาลงนามรับรองสำเนาด้วยลายเซ็นจริง
  • โปรดระบุโรคที่ต้องการขอและเหตุผลที่จะนำไปใช้ให้ชัดเจน
  • ท่านสามารถดาวน์โหลดหนังสือมอบอำนาจได้จากหน้าเว็ปไซต์นี้
  • กรณีเปลี่ยนชื่อ-สกุล กรุณาแนบสำเนาใบเปลี่ยนชื่อ-สกุลด้วย
  • กรณีไม่สะดวกเข้ามารับเอกสารด้วยตนเอง โปรดระบุช่องทางให้ส่งเอกสารให้ชัดเจน และแนบหลักฐานให้ครบถ้วน